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DEMANDE DE DEVIS D'ASSURANCE HABITATION

Civilité :  ----------- Mme Mlle M.     Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ----- Jan. Fév. Mars Avr. Mai Juin Juil. Août Sep. Oct. Nov. Déc.  (ex : 1970)     Situation familiale ---------------------------------- Célibataire Marié Concubin, Pacs Divorcé, Séparé Veuf     Profession ---------------------------------- Salarié privé non cadre Salarié privé cadre Ouvrier Etudiant Fonctionnaire non cadre Fonctionnaire cadre Militaire Enseignant Retraité Commerçant Commerçant + 10 salariés Dirigeant d'entreprise Prof. libérale sédentaire Prof. libérale non sédentaire Artisan Salarié d'artisan Salarié agricole Agriculteur exploitant Sans activité professionnelle     Nombre d'enfant au foyer -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10     Qualité de l'assuré Propriétaire Locataire     Type de résidence ------------------------------------------------------- Maison Appartement Bâtiment classé     Si c'est un appartement, Nous indiquer sa situation. ------------------------------------------------------- Rez-de-chaussée Intermédiaire Dernier étage     Nbre. Pièces :  -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 + de 10 + de 15   Surface totale :  (en m²)   Les périodes d'inhabitation de votre bien sont-elles ? : de moins de 90 jours. de plus de 90 jours.   Montant du contenu à assurer :  €   Possédez-vous des objets de valeur ? Oui Non   Souhaitez-vous une franchise ? Oui Non

Adresse du bien à assurer :   Adresse :  Code Postal :  Ville :

Coordonnées de l'assuré :   Prénom :  Nom :  Adresse :  Code Postal :  Ville :  Tél. domicile :  Tél. bureau :  Portable :  Fax :  E-mail :      Commentaires :  Réponse par :  ------------------- E-mail Téléphone Courrier Fax       Je souhaite bénéficier par email de propositions personnalisées, de nouveautés et d'offres privilégiées, sélectionnées chez les partenaires du Groupe Mercure. Oui     Non